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介護保険の申請~「主治医意見書」「認定調査」で気をつけたい点


介護保険を利用するための第一歩となる申請、すなわち要介護認定を受けるための流れについて、以下引用サイトのフローチャートをご覧いただきながら、ポイントと思われる点を補足します。

要介護認定のながれ(鳥羽志勢広域連合 介護保険課)


●申請にあたっては、通常は役所の担当窓口に出向き、用意されている申請書に必要事項を記入して「介護保険の被保険者証といっしょに提出します。

ただし、 介護保険料~被保険者の種類で異なる納付方法・市町村で違う納付額 でご説明した「第2号被保険者である場合は、通常は介護保険の被保険者証を持っていませんので、この場合は「医療保険の被保険者証を申請書といっしょに提出してください。


要介護認定の結果がおりるまで1ヶ月程度はかかりますが、その前にどうしても介護サービスを使いたいという場合は、どうなるのでしょうか。

この場合、認定がおりるまでの間は、「資格者証を交付してもらうことができます。

認定がおりたものとみなして介護サービスを使うことができるわけです(「みなしサービス」と言われます)。


●ただし認定結果が出る前は、利用するサービスは最低限のものにとどめておいたほうがよいでしょう。

もし利用者側で予期していた要介護度よりも軽い認定結果がでてしまった場合は、 ケアプラン作成~契約に至るまで、介護保険利用者が注意すべき点 でもご説明したように、「超過した分の金額が全額自己負担になってしまうためです。


したがって要介護認定がおりるまでは介護サービスを使わないほうがよいのですが、そうもいっていられない場合には地域包括支援センター担当ケアマネジャーに相談しながら、対応を決めていくのがよいでしょう。

 

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●申請時には、「主治医意見書も必ず、あわせて添付する必要があります。

ただし、かかりつけの主治医がいないという場合役所の担当窓口に相談し、医師を指定してもらうことになります。


もしこのようなケースで、はじめての医師に意見書を書いてもらうことになる場合は、現在の状態や日常生活上で困っている点、そして不安や不便を感じている点を医師にきちんと伝えるようにしてください。


主治医意見書」は要介護認定において、きわめて重視されているものだからです。

また「主治医意見書」は、後にケアプランを作成するときの参考にもされます。


ちなみに申請・認定においては費用の個人負担はありませんが、この「主治医意見書をとるときの診察や検査で医療保険にもとづく個人負担が発生しますので、その点は注意してください。


申請を行ってから一週間程度で、調査員による「認定調査」が行われます。

利用希望者の日常生活上の自立の度合いや、心身状態などをチェックするためのものです。


調査に来てもらう日時は、自由に決めることができます

事前に調査員から連絡が入った段階で、希望の日時を伝えるようにします。

このときに立ち会ってもらいたい身内や関係者(兄弟や親族など)がいる場合には、事前に日程を調整しておくようにします。


調査にやってくるのは市町村の職員、あるいは市町村の委託を受けた介護サービス施設の職員・ケアマネジャーなどです。

調査の公平性を保つため、どの訪問調査員に来てもらうかを利用者の側で選ぶことはできません


ちなみに訪問調査員は、調査の内容については「守秘義務」があります

調査の内容や調査書の写しを外部に漏らすなどして守秘義務に違反した場合は、調査員には懲役・罰金が課されることになります。


●調査項目は、第一次のコンピュータ判定(判定基準は全国一律)に用いる「基本調査」と、第二次の介護認定審査会において重要な参考資料となる「特記事項」から成っています。

いずれの調査も、調査員の質問に口頭で答えていく「聞き取り調査」となりますが、「立ち座りを、この場で実際にやってみせてほしい」などと、調査員が利用希望者に依頼する場合もあります。

調査項目について詳しく知りたい場合は、市町村の担当窓口にたずねてみるのがよいでしょう。


●なお認定調査のときに注意したい点としては、利用予定者となる本人が来訪者(調査員)に元気なところをみせようとするためか、がんばって気丈に振る舞ってしまう場合があることです。

ふだんはなかなかできないことでも、つい「できる」と答えてしまったりする事態も考えられます。


要介護認定の流れ・申請時の注意点~平成21年4月の基準見直しの影響 でも記したように、最近は要介護度が、利用希望者が考える水準よりも軽く認定されるケースが珍しくなくなってきています。

訪問調査のときに本人が通常より元気を出して振る舞ってしまい、仮に「要介護」でもなんらおかしくないと利用者側が考えているのに「要支援」に認定されてしまうと、利用できるサービスがその分制限を受けることになってしまいます(介護サービス・介護予防サービス 種類とその概要 ご参照)。


ただし、本人にいつもどおり振る舞うように言うのが難しいケースも多いでしょうから、ケアマネジャーらにも事前に相談し、日頃の状態を調査員に正しく伝えられるよう気を配っておくのがよいでしょう。


●その後、コンピュータによる第一次判定、市町村が任命した専門家5名程度で構成される「介護認定審査会による第二次判定を経て、申請からおよそ1ヶ月で、認定結果が利用者宛に文書で通知されます(ルール上は申請から1ヶ月以内に認定結果を通知しなければならないのですが、主治医の意見書が期限に遅れたりする場合、多少遅れるケースがあります)。

申請のときに預けた「介護保険の被保険者証」も、要介護認定の通知といっしょに同封されて戻ってきます。


この認定結果をもとに、介護保険によるサービス提供を受けるためのケアプランを作成していくことになります(介護保険のはじめの一歩 「要介護認定」と「ケアプラン策定」 ご参照)。

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