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要介護認定の流れ・申請時の注意点~平成21年4月の基準見直しの影響


 介護保険制度においては、40歳以上ならば原則みんなが(介護)保険料を支払っているものの、その段階で持っているのは、まだ「介護保険のサービスを利用できる権利」だけです。

実際に介護保険を使うとなると、まず手始めにどのレベルの介護が必要なのかを、申請したうえで外から客観的に審査・判定(認定)してもらわなくてはなりません


そして認定された「要介護(または要支援)」の結果に応じて、介護保険のメニューとして用意されたサービスや施設のなかから、どれを使えるのかが決まってくるわけです。


 これを「要介護認定」と呼び、これ無しでは介護保険のサービスを利用することはできないわけです。

ちなみに審査の結果「非該当自立)」と判定されてしまうと、介護保険からの支援が必要ない程度に健康と認定されたということで、介護保険を利用することができません


「要介護認定」の申請から認定結果までの流れは、以下フローチャートのとおりですので、ご参照ください。

要介護認定のながれ(鳥羽志勢広域連合 介護保険課)


介護保険は、介護保険とは何か~介護保険制度ができた背景・制度の本質 でもご説明したとおり、「介護にかかわるサービスを現物支給(9割を介護保険が負担)する」ところにその特徴があります。


利用者としては、介護保険の定める在宅(居宅)サービスを1割の自己負担額で使えることの他にも、自己負担額が一定の限度額を超えた場合に超過額が介護保険から払い戻される「高額医療・高額介護合算制度」や、市区町村で要介護度に応じて独自に行っている在宅介護サービスなどにおいても、介護保険のメリットを見いだせるわけです。


 しかしさまざまな制約や条件もあり、実際に利用するまではケアプランの作成など、一定の手続を踏まなければなりません。

また、利用者側が自ら申請しなくてはならないサービス・制度がほとんどなので、そのための準備や手続にかかる時間も見込んでおく必要があります。


介護そのものに日々の生活の時間を割かれながら、事務的なことをいろいろと行うのは大変ですし、なにかと気疲れもするからです。

要介護認定を申請してから結果の通知を受け取るだけでも、およそ1ヶ月程度の日数がかかります。

 

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 介護保険のはじめの一歩 「要介護認定」と「ケアプラン策定」 でご説明した一連の流れについては、利用者としてもある程度は勉強し、おおまかにでも正しい方向を判断するための最低限の知識を備えておきたいものです。

また、利用できる個々のサービスや施設、お住まいの市区町村が独自に定める制度についてもよく調べて、利用できそうなものについては早めに申請しておく必要があります。


介護保険法の改正介護サービスにかかわる市町村の運用方針変更などについても、新聞・雑誌・広報誌・テレビ・インターネット検索などを通じて、最新の情報を得るように心がけたいものです。

ただ漫然と情報を得るだけでなく、「将来の自分の家庭において介護負担や介護の状況がどう変わっていきそうかをある程度予測し、先々の変化に備えるつもりで行動していくことも大事です。


何十件もの家庭を忙しく担当し、利用者の家庭の細かな事情を必ずしも十分に汲みきる余裕のないケアマネジャーに全面的に依存していては、あとあと思いもよらない場面で、「こんなはずじゃなかった...」とほぞを噛むことにもなりかねません。


●たとえば、老親の生活ぶりを見ていて、そろそろ介護が必要な状態ではないか...とふと思うこともあるでしょう。

あるいは親が病気で入院したが、年齢的にも退院後は介護が必要になりそうなので今から準備をしておきたい...といったケースなどもあるでしょう。


そこで次に、外部サービスを利用しながら在宅で介護するのはどうか、あるいは介護サービス施設へ申込をしておくべきか、もろもろの費用はどうなるか...と考えを進めていくことになります。

ただし、まずこの要介護認定を受けて「どの程度の介護レベルに位置しているのか」を特定しない限りは、この先介護にどれくらいのお金がかかりそうかなどについては、計算の目処すら立たないのです。


これは、要支援・要介護の各段階ごとに利用できるサービスが制限されていて(「1割の自己負担額で利用できる1ヶ月の上限金額が、あらかじめ決められている」という意味です。これを「要介護度別の支給限度基準額」と呼びます)、しかも要介護度によってかなり金額的な幅があるため、どの状態に認定されるかによっても、利用者側の金銭的負担が大きく異なってくるからです。

(ちなみにこの「要介護度別の支給限度基準額」は、介護保険の「居宅(在宅)サービスにおいて適用されるものです。

特別養護老人ホーム(特養)などの介護施設に入所してそこからサービスを受ける施設サービスにおいては適用外となるので、注意してください。)


もうひとつ注目すべき問題として、この要介護認定の更新時に区分が不利に変更されてしまい、それによって要介護度別の支給限度基準額が大きく制限されることから、それまで使えていた介護サービスが使えなくなって利用者の負担が増す事例が、全国的にも頻発していることがあります。


特にこれまで「要介護」だった利用者が更新時に要支援に引き下げられた場合は、要介護のときに担当してくれたなじみの深いケアマネジャーから、要支援の担当窓口である「地域包括支援センター」へと、窓口が変更になってしまいます。

介護保険のはじめの一歩 「要介護認定」と「ケアプラン策定」 でも記したとおり、平成18年(2006年)4月から介護予防(要支援1・2)にかかわる場合、地域包括支援センターがケアプランの申請・作成窓口になっているためです。

担当窓口(担当者)が変わってしまうために引き継ぎがスムーズにいかず、利用者にしわ寄せがいくケースもあちこちで起きています。


そして要介護で利用できるサービスに比べると使えるサービスそのもの、あるいはサービスの内容や利用回数が制限されてくることもあって、たとえばこれまで利用していた車椅子や介護用ベッドが使えなくなって返却を迫られるなど、利用者の日々の生活の質が大きく損なわれかねない事態が生じているわけです。


また平成21年2009年4月から要介護認定の判定基準が見直され、すでに新しい方式による認定がスタートしています。

要介護認定の判定基準見直し(平成21年4月実施)、その概要と問題点 を、あわせてご参照ください。)


この新基準にもとづく調査項目・判定基準によって、要介護度がこれまで以上に軽度に判定されやすくなるのではないか、あるいは更新時の判定が軽度へと変更されやすくなるのではないか、との批判がはやくも出始めており、利用者としてはこれからどういった影響がでてくるのか、よく注意しておきたいところです。

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